脑出血的分期治疗策略

绵阳顾连康复医院

　　脑出血是发病率、死亡率和致残率很高的疾病。随着社会的进步，生活节奏的加快，有逐年上升的趋势。脑出血严重影响到人民群众的身体健康。因此，对于度过急性期的病人，康复训练是患者独立生活甚至重新走上工作岗位的主要方法，但目前各种康复方法、方案层出不穷，致使部分病人家属不知所措，甚至错过最佳康复期。脑出血根据病程分为急性期、恢复期和后遗症期治疗，在不同时期可结合病人情况选择合适的康复治疗方案。

　　一、急性期康复治疗

　　对于术后2-3天或保守治疗的患者，无论其意识是否清醒，只要生命体征稳定、血压控制满意，复查头颅CT颅内血肿不再扩大，神经体征无继续恶化，可积极进行早期床边康复。康复目的是预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。

　　（1）局部按摩：主要是针对偏瘫一侧肢体，进行推拿、肌肉按摩，对抗肌肉痉挛，每天3-6次，每次30分钟。

　　（2）床边被动关节运动：两侧均要进行，手法轻柔，每日2-3次，各关节诸运动方向均要进行训练，每个方向3-5次。此对预防深静脉血栓形成尤为重要。过度活动偏瘫侧肢体，尤其是上肢，容易导致肩关节半脱位或者脱位。

　　（3）体位治疗：床上正确的体位摆放对抑制痉挛、预防肩关节半脱位，早期诱发分离运动均有帮助。

　　（4）应用肌电反馈技术和电刺激：可利用针灸、中低频电疗法，刺激肢体神经通路的恢复。

　　（5）声乐刺激：给患者佩戴耳机，选择节奏不同的音乐（最好是患者病前喜欢的音乐）进行刺激，促进听觉神经反射的建立，也有一定的促醒作用。

　　（6）定期翻身拍背，给予喉部刺激或鼓励病人咳嗽，促进排痰，控制肺部感染。

　　（7）吞咽功能训练：对于清醒的病人，此时可给予少许温开水进行吞咽训练，由少到多，循序渐进，注意不要急于给予糊状饮食，以免窒息。

　　（8）语言功能训练：对于病情较轻的病人，可在床上自我辅助练习面、舌、唇肌刺激：张口、鼓腮、叩齿、伸舌、舌顶上腭以及发音训练；给予冰块含服及味觉刺激。也可进行翻身练习和坐位训练。

　　二、恢复期康复治疗

　　此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动，相当于Brunstrom恢复阶段3～5期；康复目的是目的：提高患者认知、语言理解、表达能力，抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立的运动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力。

　　（1）运动障碍的康复治疗：可利用支具鞋（硬底高帮鞋）来矫正不良姿势；通过卧位训练（从被动→助动→主动），爬位训练、跪位和坐位平衡训练，逐步过渡至站位平衡训练和步行训练。

　　（2）直肠、膀胱功能的训练：此时可拔出导尿管，进行定时大小便控制训练。

　　（3）心理治疗：着重调整残疾人的价值观和思想方法，使患者认识到残疾的局限性和自己尚存的功能、能力和内在价值，从而找到自己的努力方向，尽快地投入到康复训练中去，达到生活自理、重返社会的目的；主要治疗方法包括：支持性心理治疗（包括疏导、劝说、解释、训练、调整、环境、培养兴趣等），理智/情绪疗法和人本主义的治疗方法。对一些单纯性偏瘫患者，在康复过程中容易出现负面情绪而对抗训练，心理治疗尤为重要，这也是以后进一步康复训练的基础。

　　（4）言语障碍疗法：对于构音障碍以及吞咽障碍，通过有针对性的采取发声、分辨等练习，提高言语能力。脑出血后清醒失语患者，大部分能听懂别人讲话，但不能命令式对答。而对平时常说的短语（尤其是骂人的话）却能流利清晰地说出来（爆破性语言），此时不应放弃，应顺着病人思路加以诱导，帮助病人逐步恢复语言功能。

　　（5）注意力和集中力的康复训练：通过图文卡片、猜测游戏、删除作业、时间感、作业疗法进行训练。

　　（6）思维能力的康复训练：通过搭积木、排列数字、分类、作业治疗等法训练。增加患者对偏瘫的认识，降低因神经心理及运动障碍所致的残疾，使患者主动参与有意义的日常活动，最大限度的独立。

　　（7）行为障碍康复：主要是帮助病人建立条件反射和操作性条件反射。包括强化疗法、系统脱敏法、放松疗法等。

　　（8）高压氧治疗：从理论上讲，高压氧治疗越早越好，但早期病人生命体征不稳定、血压控制不理想、仍存在明显颅高压征，或合并严重的并发症、气管切开伴肺炎，此时进行高压氧治疗易加重病情、事倍功半。故在脑出血后病情趋于稳定，无严重并发症时（约在出血后2-4周）进行高压氧治疗比较合适。

　　（9）普通物理治疗：既是应用大自然的物理能源 (空气、日光、气候、海水、泥沙等) 刺激促进感运觉功能恢复。

　　（10）其它促通技术：应用人工物理能源(电疗、光疗、超声波、磁疗、热冷疗、水疗法等)。目前各个医院康复科均有相应的康复训练器材，如中高频电刺激、磁疗仪、红外照射及各类矫形支具、训练床等，可根据病人具体情况选择合适的方法。切忌过度和透支训练，导致病人劳累产生逆反心理，肩关节脱位，甚至诱发血压升高而导致再次脑出血。

　　（11）传统中医康复治疗：主要起调节、整复、松解、强身的作用。包括推拿、针灸、拔罐、气功、药浴、药熏、 传统运动（五禽戏、八段锦、太极拳等。

　　（12）关于病人营养问题：部分卧床或偏瘫病人，此期容易出现各种并发症，如肺炎、尿路感染或褥疮。临床上我们发现伴发并发症的病人往往合并低蛋白血症、低钾或低钠血症。因此，应给予高蛋白低脂饮食，适当增加盐份，加强营养以增加病人抵抗力。尽管高盐饮食容易引起高血压，但低钠低钾导致病人乏力，食欲降低，甚至腹泻、便秘等。另外，应给予蔬菜水果汁，以增加维生素和微量元素，平衡人体代谢之需要。

　　三、后遗症期康复

　　此期患者认知能力较前改善，记忆力差，可以在很大程度上使用患侧肢体，相当于Brunstrom恢复阶段5～6期。重症患者多遗留有肢体运动、语言等严重的神经功能缺损，康复训练的目的在于如何更加自如的使用患侧，如何更好的在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种日常生活能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度地提高病人生活质量。只要方法正确，持之以恒，大多可获得相当的改善。此外，必须注意针对病因及防止复发的治疗。

　　（1）加大认知障碍的康复；

　　（2）专注能力、语言能力训练

　　（3）感知能力、记忆力和空间辨认的训练；

　　（4）维持性训练，利用残余功能防功能退化；

　　（5）增强肢体协调性和精细运动；改善步态，恢复步行能力；

　　（6）适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅），以补偿患肢的功能；

　　（7）健侧代偿问题；

　　（8）重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会；

　　（9）提高和恢复日常生活活动能力。

　　总之，脑出血的治疗，不能局限一个固定不变的模式，必须依据患者的临床具体情况来制定个体化的治疗方案，除了注意病理阶段的分期治疗，在早期按脑部病变情况进行分型，采取针对性强的疗法，才能不断提高疗效，降低病死率和致残率。